Dr. Juan Manuel Herrera Arbelaez

Hallux Rigidus

El sitio mas frecuente de artritis en el pie es la base del dedo gordo del pie (Hallux). Esta articulación se conoce como metatarso – falángica. Esta articulación es importante porque debe doblarse hacia arriba cada vez que el paciente da un paso. Cuando esta articulación se vuelve rígida, puede dificultar la marcha generando dolor.

En la articulación metatarso – falángica, al igual que en todas las demás articulaciones del cuerpo, los extremos de los huesos están cubiertos por cartílago articular. Cuando por sobreuso o lesión, se pierde dicho recubrimiento articular, los extremos óseos entran en contacto entre si desarrollándose un sobrecrecimiento óseo periférico en la parte superior de la articulación, al cual se conoce con el nombre de ostoefito marginal. El ostoefito marginal, evita que la articulación se doble hacia arriba, como normalmente debería ocurrir durante la marcha. El trastorno resultante se conoce como Hallux Rigidus (rigidez del dedo gordo del pie).

El Hallux Rigidus se desarrolla en los adultos entre 30 y 60 años. No se sabe porque aparece en unas personas y en otras no. Al parecer puede deberse al sobreuso por calzado (Tacones altos), traumas repetitivos en el Hallux (Patear un balón de Fútbol), o a diferencias en la anatomía del pie que sobrecargan la articulación metatarso – falángica

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Dolor en la articulación durante la actividad, especialmente cuando se realiza el despegue en la marcha.
- Edema o hinchazón alrededor de la articulación.
- Una elevación, como un callo, que se desarrolla en la parte superior de la articulación.
- Rigidez en el dedo gordo del pie con imposibilidad para doblarlo hacia arriba o hacia abajo.

Hallux Valgus

HALLUX VALGUS (JUANETES)

QUE ES UN JUANETE ?
Un juanete es el problema que se desarrolla o produce debido a la existencia de una deformidad del dedo gordo del pie conocida médicamente como Hallux Valgus. El término Hallux valgus proviene del latín y significa una orientación hacia afuera o externo (valgus) del dedo gordo del pie (Hallux). El hueso que se articula con el dedo gordo del pie, conocido como primer metatarsiano, se vuelve prominente en el borde interno del pie. Esta prominencia se conoce como juanete (en ingles Bunion) y está formada por tejidos blandos y hueso.

QUE CAUSA UN JUANETE ?

El hallux valgus no puede ser atribuido a una sola causa, sino a una suma de factores propios de la parte anterior del pie (intrínsecos) y externos al pie (extrínsecos).

Factores intrínsecos:
Antepié aducto. Es el tipo de pie en el que el eje de los metatarsianos (huesos que se articulan proximalmente con los dedos del pie) mira hacia adentro, en este tipo de pie los dedos miran hacia afuera esbozando una forma de Z (Figura 3.) Esta forma del pie inicia a lo largo de la vida un proceso de desequilibrio muscular que hace que una característica normal del pie evolucione a una alteración verdadera como en el caso del hallux valgus.
Disposición de la formula digital y metatarsiana. Este aspecto aunque controversial es importante de analizar, en general un hallux (primer dedo) mas largo que el Segundo dedo (pie egipcio) facilita la aparición de hallux valgus en combinación con la presencia de un calzado que inicie la deformidad.
Morfología (forma) de la articulación cuneo-metatarsiana y metatarso-falángica. La forma de las articulaciones proximal y distal del primer metatarsiano pueden condicionar o predisponer al paciente a desarrollar un hallux valgus al facilitarse la aparición de un desequilibrio muscular en el primer radio del pie (conjunto de huesos y articulaciones que forman el primer metatarsiano y las dos falanges del dedo gordo del pie).
Laxitud ligamentaria. La laxitud ligamentaria del paciente determina en algunos casos una inestabilidad de la articulación metatarso falángica del hallux y un aumento de movilidad en el hallux, situación esta que va a favorecer el desequilibrio muscular y la progresión de la deformidad.
Morfotipo. Hay que recordar que el pie está unido al resto de la extremidad inferior para formar un sistema de carga de peso y propulsión durante la marcha. Por tal razón las alteraciones en otros huesos de la extremidad inferior pueden posicionar espacialmente al pie de manera que se favorezca la progresión de deformidades en el mismo y principalmente la aparición de hallux valgus. Las dos principales son los excesos de rotación del fémur y de la tibia.
Procesos inflamatorios. Fundamentalmente de tipo reumático porque debilitan las estructuras capsulares y ligamentarias de la articulación metatarso-falángica del hallux favoreciendo de esta forma la aparición de Hallux valgus.
Enfermedades neurológicas centrales. Pueden alterar el tono muscular de la musculatura del hallux y por consiguiente favorecer la aparición de hallux valgus. En algunas ocasiones usted puede necesitar exámenes complementarios como la electromiografía o resonancia magnética de la columna para determinar la presencia de alguna de estas patologías. Aprovecho la oportunidad para recordarle que dichos exámenes no son diagnósticos Per se, es decir que sin un diagnostico presuntivo realizado en el examen físico su utilidad diagnostica es muy poca. Su verdadero uso es para confirmar una sospecha diagnostica que exija cambiar algunos de los procedimientos convencionales de corrección para el hallux valgus en busca se garantizar un resultado satisfactorio de la cirugía. Dicho de otra manera su utilidad es para realizar el planeamiento pre-operatorio de algunos pacientes en particular.

Factores extrínsecos:
Calzado. En presencia de cualquiera de los factores antes descritos, la utilización de un calzado ajustado con tacón alto durante varios años termina convirtiéndose en el factor que produce el desequilibrio muscular que determina la progresión de la enfermedad. (Ver guía de calzado).
Lesiones Traumáticas. Son muy poco frecuentes. Sin embargo, los traumatismos que afecten la estabilidad ligamentaria de la articulación metatarso-falángica del hallux en el adulto o el cartílago de crecimiento del primer metatarsiano o la falange proximal del hallux en el niño, pueden terminar por convertirse en el factor desencadenante del hallux valgus.

DIAGNOSTICANDO EL PROBLEMA
El hallux rigidus es fácil de tratar cuando la enfermedad es diagnosticada tempranamente. Si se espera a que aparezcan los osteofitos en la parte superior de la articulación, la enfermedad puede ser mas difícil de tratar.
El médico examinará su articulación metatarso – falángica evaluando el grado de movilidad que esta tiene sin dolor. De acuerdo con los hallazgos del examen físico, se pueden tomar radiografías del pie, en las cuales se harán evidentes los osteofitos y el el grado de degeneración de la articulación.
En general existen cuatro momentos de la enfermedad en los que puede estar usted ubicado:
- Grado I: no hay síntomas de dolor, únicamente hay disminución de la movilidad articular y un leve edema (hinchazón) alrededor de la articulación. Generalmente el paciente tiene la impresión de estar comenzando un Juanete (Hallux Valgus). Esta etapa puede durar hasta 5 años.
- Grado II: Hay síntomas permanentes de dolor, hay disminución de la movilidad articular y edema (hinchazón) alrededor de la articulación. Esta etapa se caracteriza por la ausencia del osteofito en la parte superior de la articulación metatarso – falangica y esta limitada a dos años de duración.
- Grado III: El dolor se vuelve muy esporádico, sin embargo cuando aparece lo hace con una mayor intensidad y por periodos breves (menos de 1 semana). Esta etapa se caracteriza por la aprición de osteofitos en la parte superior de la articulación metatarso – falángica, y puede durar hasta 20 años.
- Grado IV: El dolor reaparece de forma permanente y con una intensidad lo suficientemente alta para limitar la marcha de una manera constante. Esta etapa se caracteriza por una degeneración total y completa de la articulación, que puede deformarse y permanecer rígida en una sola posición. En este punto, se ha instaurado una artrosis de la articulación metatarso - falángica del hallux.

Pie Plano

En general se conocen dos tipos de pie plano: Infantil y del adulto. El pie plano infantil puede ser laxo o rígido; el pie plano infantil laxo (elástico) se considera normal hasta los 4 años años de edad. El pie plano adquirido del adulto corresponde a una insuficiencia del tendón Tibial Posterior en el aspecto interno del pie.

Pie Plano infantil

El pie plano infantil es el que se presenta en los niños. Existen cuatro formas de presentación, al pie plano valgo laxo, que se considera normal hasta los cuatro años y es parte del desarrollo normal del pie. Las otras tres formas de presentación son poco frecuentes siendo una de ellas cuando existe mielomeningocele; las otras dos, rígidas, son secundarias a la presencia de coalisiones o barras tarsales y a la presencia de astrágalo vertical o vertivcalizado congénito (pie en mecedora).

Pie Plano adquirido del adulto

El tendón del Tibial posterior ayuda a dar soporte al arco del pie durante la fase de despegue de la marcha (al levantar el talón y apoyarse en los dedos). Cuando se presentan inflamaciones desgarros o rupturas del tendón del Tibial Posterior, se puede experimentar dolor en la parte interna del tobillo y gradualmente perder el arco del pie hasta llegar a tener pie plano. En algunos pacientes el pie plano desde la infancia es el factor desencadenante de inflamaciones desgarros o rupturas del tendón.
Signos y Síntomas de Insuficiencia del Tendón del Tibial Posterior
• Dolor e hinchazón en la parte interna del tobillo.
• Perdida del arco plantar y desarrollo de pie plano.
• Desarrollo gradual de dolor en la parte externa del tobillo y el pie.
• Debilidad o imposibilidad para pararse en puntas de pies.
• Dolor en la región media del pie especialmente durante la actividad física.
Factores de riesgo
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertensión
• Cirugía previa o trauma en la parte interna o medial del pie y tobillo
• Inyecciones locales de Corticoides.
• Enfermedades inflamatorias como la Artritis Reumatoidea, el Síndrome de Reiter, Artrosis degenerativa y la Psoriasis.
• Pie plano valgo infantil

Los atletas que practican Football, Basketball, Tenis, Pueden presentar lesiones del tendó n del tibial posterior durante la tercera y cuarta década de la vida cuando han tenido historia de pie plano y un trauma desencadenante. En este caso particular, la forma mas frecuente de presentación clínica es la inflamación del tendón durante la carrera en superficies irregulares. Es importante recordar que la inflamación es la primera etapa de la insuficiencia del tendón del tibial posterior.
Diagnostico
El diagnostico se basa en la historia de la lesión y en el examen físico. El medico le pedirá pararse en puntas de pies pisando hacia el lado opuesto a él, para evaluar el funcionamiento dinámico del arco del pie (el médico lo observará desde atrás). Cuando la enfermedad ha progresado la parte anterior de su pie comienza a mirar hacia afuera del mismo. Esta característica se percibe por parte del observador (el médico) desde atrás como el ¨signo de muchos dedos¨. Se le puede solicitar que se pare en puntas de ambos pies o en uno solo de los pies durante el examen físico. Igualmente se le puede solicitar que levante los dedos o el pie mientras el medico observará sus talones desde atrás. Es posible que se le soliciten Radiografías de los pies con apoyo (deben ser tomadas de pie), o una resonancia magnética del pie y tobillo.

Neuritis del Peroneo Superficial

La neuropatía del nervio peronero superficial, es una neuropatía poco frecuente del miembro inferior. Anatómicamente, el nervio peroneo superficial es una de las ramas terminales del nervio peroneo común, la cual desciende antero lateral a los músculos peroneos y extensor digitorum longus, dando la inervación sensitiva a la cara lateral de la pierna y motora de los músculos del compartimiento antero lateral de la pierna. Se hace subcutáneo en su tercio distal al perforar la fascia superficial y sus ramas terminales son el nervio Peroneo superficial (antes llamado dorsal cutáneo) y el nervio peroneo profundo (antes llamado intermedio cutáneo del pie). La etiología es por lesión por tracción (sociado a esguince de tobillo) o compresiva, presentándose con mucha frecuencia casos traumáticos y metabólicos, y con una frecuencia mucho menor patologías tumorales. El diagnóstico es clínico y se basa en el examen clínico donde el Tinnel sobre el trayecto del nervio Peronero Superficial es positivo al igual que el signo de Herrera; las pruebas de electrofisiología son complementarias y pueden ser normales en al menos un 30% de los casos. El tratamiento es clínico y se basa en el manejo del dolor, la desensibilización, la desinflamación y la recuperación biomecánica del nervio Peroneo Superficial. El tratamiento quirúrgico se realizaba en las compresiones proximales y solo es útil para descomprimir y cuando la etiología es tumoral, con una tasa de éxito del 50%.

Hongos en las Uñas

Tendinitis del Aquiles

Aquiles, el guerrero invencible de la mitología griega, tenia un solo sitio anatómico de vulnerabilidad: el talón. Resulta curioso que hubiera transmitido su debilidad al resto de humanos al darle el nombre al tendón de Aquiles, que conecta los músculos de la región posterior de la pierna con el calcáneo que es el hueso del talón.
El tendón de Aquiles es el mas grande del cuerpo humano y puede soportar cargas mayores a los 500 Kg. Sin embargo es el tendón que con mayor frecuencia se rompe; tanto los deportistas profesionales como los de fin de semana pueden sufrir de tendinitis del Aquiles, una enfermedad por sobreuso que produce inflamación del tendón.
Varias situaciones pueden producir una tendinitis del Aquiles, entre las que se incluyen:
• Aumentar súbitamente la distancia o velocidad de trote o carrera.
• Adicionar a la rutina de ejercicio correr en cuesta o subir escalones sin previo acondicionamiento para este tipo de actividad.
• Iniciar la actividad deportiva sin un calentamiento adecuado.
• Lesiones causadas por una contracción violenta y repentina de los músculos de la pantorrilla como cuando se realiza un esfuerzo adicional como en un “sprint” final de carrera.
• Sobreuso como resultado de la perdida natural de la flexibilidad de los músculos de la región posterior de la pierna.

Los síntomas de la Tendinitis del Aquiles tienen un patrón clínico común:
• Dolor moderado después del ejercicio que gradualmente empeora.
• Una notoria sensación de rigidez muscular en la región posterior de la pierna.
• Episodios de dolor difuso o localizado, en algunas ocasiones severo, a lo largo del tendón durante algunas horas después del ejercicio.
• Dolor matinal 6 cm. por encima de la inserción del tendón en el talón.
• Disminución de la rigidez del tendón en la medida en que el tendón se calienta con el ejercicio o la marcha.
• Aumento del grosor del tendón por inflamación crónica.

Debido a que varias condiciones medicas diferentes presentan los mismos síntomas es necesario realizar una visita al Ortopedista cirujano de pie para que se realice un diagnostico adecuado de la enfermedad.

El tratamiento depende de el grado de lesión del tendón pero usualmente incluye :
• Reposo, que significa suspender la actividad deportiva o ejercicio por una semana, o cambiar a otro tipo de ejercicio en el que no se produzca una carga mecánica sobre el tendón, como la natación.
• Anti-inflamatorios no esteroideos. Este tipo de medicamentos se clasifican según su sitio de acción químico en el cuerpo humano: No selectivos por la ciclooxigenasa y Selectivos por la ciclooxigenasa 2. Dentro de los Cox 2 selectivos existen dos subgrupos: los selectivos por el sitio Hidrofílico y los selectivos por el sitio hidrofóbico. En general no se ha demostrado aumento de riesgo cardiovascular para los Cox-2 selectivos hidrofílicos como el Lumiracoxib y no ha sido debidamente estudiado para los Cox 2 no selectivos.
• Utilización de Ortesis: Las ortesis son aparatos diseñados para darle soporte mecánico al músculo y disminuir la carga en el tendón como algunos tipos especiales de plantillas.
• Fisioterapia: se incluye la utilización de Ultrasonido de fase continua que produce calor en el tendón reduciendo la inflamación, y una rutina de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento progresivo y gradual de la musculatura anterior de la pierna y extensores de los dedos.
• No se deben realizar infiltraciones con Corticoides: los corticoides quitan rápidamente el dolor pero también inhiben la capacidad de reparación del tendón por parte de los fibroblastos que son las células especializadas que reparan las pequeñas y grandes lesiones del tendón. Sin infiltraciones el 85% de las tendinitis de Aquiles mejoran totalmente, mientras con la realización de infiltraciones apenas el 60% de las mismas logran mejorar.
• Litotricia ortopédica: En los casos en que se ha vuelto crónica la enfermedad pueden aparecer incluso calcificaciones en el tendón, y se debe realizar tratamiento con ondas sónicas de alta energía que de acuerdo al criterio del especialista puede o no ser acompañado de la inyección local de factores de crecimiento antólogos derivados de plaquetas.
• La cirugía es siempre la ultima opción porque la tasa de mejoría no va mas allá del 60%. Consiste en liberar el tendón de la vaina que lo cubre que generalmente ha dejado de ser elástica y se ha vuelto fibrosa y la reparación de cualquier ruptura adicional que haya en el tendón. La recuperación es lenta, requiere de la utilización de ortesis e incluye un programa de rehabilitación para prevenir debilidad permanente del tendón.

Bursitis Preaquiliana

Varias situaciones pueden producir una Bursitis preaquiliana en presencia de la enfermedad de Haglund, entre las que se incluyen:
• Aumentar súbitamente la distancia o velocidad de trote o carrera.
• Adicionar a la rutina de ejercicio correr en cuesta o subir escalones sin previo acondicionamiento para este tipo de actividad.
• Iniciar la actividad deportiva sin un calentamiento adecuado.
• Lesiones causadas por una contracción violenta y repentina de los músculos de la pantorrilla como cuando se realiza un esfuerzo adicional como en un “sprint” final de carrera.
• Sobreuso como resultado de la perdida natural de la flexibilidad de los músculos de la región posterior de la pierna.
• Enfermedades autoinmunes como la artritis Reumatoidea, el síndrome de Sjorgen.
• Enfermedades metabólicas con impacto en el sistema musculoesqueletico, entre las que se encuentran el Hipotiroidismo, la Diabetes, y la Hiperuricemia (Gota)

Los síntomas de la Bursitis Preaquiliana tienen un patrón clínico común:
• Dolor moderado después del ejercicio que gradualmente empeora.
• Una notoria sensación de rigidez muscular en la región posterior de la pierna.
• Episodios de dolor difuso o localizado, en algunas ocasiones severo, en la parte mas superior del talón durante algunas horas después del ejercicio.
• Dolor matinal por encima de la inserción del tendón en el talón.
• Sensación de rigidez matinal en el talón, y disminución de la rigidez del tendón en la medida en que el tendón se calienta con el ejercicio o la marcha.

Debido a que varias condiciones medicas diferentes presentan los mismos síntomas es necesario realizar una visita al Ortopedista cirujano de pie para que se realice un diagnostico adecuado de la enfermedad.

El tratamiento depende de el grado de lesión del tendón pero usualmente incluye :
• Reposo, que significa suspender la actividad deportiva o ejercicio por una semana, o cambiar a otro tipo de ejercicio en el que no se produzca una carga mecánica sobre el tendón, como la natación.
• Anti-inflamatorios no esteroideos. Este tipo de medicamentos se clasifican según su sitio de acción químico en el cuerpo humano: No selectivos por la ciclooxigenasa y Selectivos por la ciclooxigenasa 2. Dentro de los Cox 2 selectivos existen dos subgrupos: los selectivos por el sitio Hidrofílico y los selectivos por el sitio hidrofóbico. En general no se ha demostrado aumento de riesgo cardiovascular para los Cox-2 selectivos hidrofílicos como el Lumiracoxib y no ha sido debidamente estudiado para los Cox no selectivos. En presencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia (colesterol elevado) el uso de este grupo de medicamentos debe estar restringido y limitado al criterio medico por las interacciones medicamentosas en el higado que tienen estos tres grupos de medicamentos. Su abuso por parte del paciente puede conllevar una falla hepatica.
• Fisioterapia: se incluye la utilización de Ultrasonido de fase continua que produce calor en el tendón reduciendo la inflamación, y una rutina de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento progresivo y gradual de la musculatura anterior de la pierna y extensores de los dedos.
• Utilización de Ortesis: Las ortesis son aparatos diseñados para darle soporte mecánico al músculo y disminuir la carga en el tendón como algunos tipos especiales de plantillas. Generalmente se indican después de seis meses de tratamiento medico con fisioterapia en el que no se ha presentado mejoría.
• No se deben realizar infiltraciones con Corticoides: los corticoides quitan rápidamente el dolor pero también inhiben la capacidad de reparación de la Bursa por parte de los Sinoviocitos que son las células especializadas que reparan las pequeñas y grandes lesiones de la bursa preaquilliana. Sin infiltraciones el 85% de las Bursitis preaquilianas mejoran totalmente, mientras con la realización de infiltraciones apenas el 60% de las mismas alcanzan la mejoría.
• La cirugía es siempre la ultima opción porque la tasa de mejoría no va mas allá del 60%. Consiste en liberar el tendón de la vaina que lo cubre que generalmente ha dejado de ser elástica y se ha vuelto fibrosa y la resección del fragmento óseo de la enfermedad de Haglund. La recuperación es lenta, requiere de la utilización de ortesis e incluye un programa de rehabilitación para prevenir debilidad posterior del tendón.

Dolor en el talón y la planta del pie

Pie Diabético

La mayoría de las personas piensan en sus pies solo cuando se colocan los zapatos cada mañana. Las personas con diabetes necesitan pensar y cuidar sus pies todo el día, todos los días. Los problemas del pie pueden ser muy serios para las personas con diabetes. En realidad, las personas con Diabetes tienen un riesgo 15 veces mayor de presentar problemas en los pies, cuando se les compara con la población general que no tiene diabetes. En muchas ocasiones estos problemas de pie terminan en amputaciones. En países desarrollados como Estados Unidos se realizan 54.000 amputaciones en la población de personas con Diabetes cada año. Con un buen cuidado y una detección temprana de los problemas en los pies, estas amputaciones pueden ser prevenidas, al igual que todas las complicaciones médicas y sociales implícitas alrededor de estos procedimientos.

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